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	<s:fielderror />
	<s:form action="fichaSocial2">
		<table>
			<tr>
				<td colspan="2"></td>
			</tr>
			<tr>
				<td><s:label value="Motivo" /></td>
				<td><s:textarea name="motivo"
						label="Motivo de la intervencion social" cols="25"
						value="%{historiaSocial.motivo}" /></td>
			</tr>
			<tr>
				<td><s:label value="Servicio" /></td>
				<td><s:textfield name="servicio"
						value="%{historiaSocial.servicio}" /></td>
			</tr>
			<tr>
				<td><s:label value="Sala" /></td>
				<td><s:textfield name="sala" label="Sala"
						value="%{historiaSocial.sala}" /></td>
			</tr>
			<tr>
				<td><s:label value="H. C." /></td>
				<td><s:textfield name="hc" label="H. C."
						value="%{historiaSocial.hc}" /></td>
			</tr>
			<tr>
				<td><s:label value="Diagnostico Medico" /></td>
				<td><s:textarea name="diagnostico" label="Diagnostico Medico"
						cols="25" value="%{historiaSocial.diagnosticoMedico}" /></td>
			</tr>
			<tr>
				<td><s:label value="Fecha de ingreso" /></td>
				<td><sj:datepicker
						value="%{historiaSocial.fechaIngresoHospital}" id="fechaDeIngreso"
						name="fechaDeIngreso" /></td>
			</tr>
		</table>

		<s:submit value="Siguiente" />
	</s:form>
</div>
